Error Report 2

Molti anni fa..

Situazione:
Gruppo d’istruttori molto esperti, appartenenti ad un noto circolo romano, impegnati da anni in corsi addestrativi e legati da amicizie più o meno serie.

Si decide di fare un’uscita notturna in mare tra istruttori per allenamento e per cementare il gruppo. Aderiamo in quattro e approfitto per portare anche mio figlio, sedici anni e già esperto con molte immersioni diurne e notturne nel suo curriculum.

Arrivati con la barca sul posto d’immersione allestiamo le attrezzature e ci accorgiamo che ci manca un erogatore.
La cosa non ci spaventa ognuno di noi ha il doppio erogatore e a mio figlio assegnammo un erogatore singolo. La familiarità, l’esperienza, la presunzione, e la coglionaggine ci fanno saltare i controlli di rito in acqua prima di iniziare la discesa. Al via scendiamo e ovviamente io tengo mio figlio in coppia con me. Il fondale, che conosco benissimo è di una ventina di metri per cui affrontiamo l’immersione in allegria … (troppa!)

Appena arrivati sul fondo, mio figlio mi si avvicina lentamente e mi fa il segno convenzionale di richiesta d’aria. So che non sta scherzando, ma non sono particolarmente preoccupato. Gli passo il mio secondo erogatore. Lui lo mette in bocca ma vedo che non respira, mi guarda con gli occhi sbarrati e lo risputa. Mille pensieri e un colpo sullo stomaco mi bloccano ogni reazione. Temo un malore e non riesco a capire che cosa stia succedendo. Gli passo il mio erogatore e tenendolo per il gav inizio una risalita.

Lui prende aria, tossisce, ma inizia a respirare. Io cerco comunque di risalire lentamente, ma la scarica di adrenalina mi ha tolto ogni riserva di aria residua e sento che non riuscirò ad arrivare in superficie.

Mi viene anche la tentazione di strappargli l’erogatore, ma fortunatamente non ne ho il coraggio.  Sento la testa che mi gira, le pulsazioni del cuore mi rimbombano sui timpani e temo che non ce la farò a resistere, la superficie è ancora lontana.

Fortunatamente un altro istruttore si accorge dell’evento e si precipita verso di noi intercettando la risalita e offrendomi il suo secondo erogatore. Ripreso il controllo rallentiamo ulteriormente la risalita e arrivati in superficie, risalimmo in barca. Nonostante le resistenze di mio figlio, dopo un adeguato periodo di riposo e una serie di irrepetibili improperi, riuscii a convincerlo a tornare in acqua.

Oggi a distanza di molti anni lui non ricorda alcun particolare di quell’episodio mentre io per diverso tempo rivissi quell’esperienza svegliandomi con l’immagine dei suoi occhi sbarrati mentre sputa via il secondo erogatore.

A una successiva analisi dell’evento, oltre a rendermi conto che nessun controllo di sicurezza pre immersione debba mai essere omesso a prescindere dall’esperienza, dall’allenamento e da ogni altro tipo di considerazione.

Verificai che l’erogatore usato da mio figlio aveva la membrana consumata per cui arrivato sul fondo. Invece di inspirare aria, aveva ingollato due o tre sorsi pieni di acqua. Il mio secondo erogatore aveva … udite! udite! il rubinetto chiuso.

Fortunatamente mio figlio, dopo la bevuta d’acqua e il tentativo di respirare dal mio secondo con il rubinetto chiuso, non scappò verso la superficie, ma nonostante il mio tentativo di ucciderlo rimase immobile davanti a me.

Considerazioni
– Situation Awareness – Preparazione attrezzature – Check attrezzature non rispettato
– Situation Awareness – troppo confidenza, familiarità – stima reciproca
– Situation Awareness – assenza di un leader di riferimento
– Situation Awareness – Controllo pre immersione non rispettato
– Coinvolgimento emotivo (Padre – figlio)
– Erogatore di back up di qualità scadente e non funzionante

Soluzioni
– Controllo PRE-IMMERSIONE
– Utilizzo di una configurazione dove l’erogatore principale è anche quello da utilizzare in caso di emergenza